dokumentasi keperawatan

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK i

v CERI ANDRIANA

v BAJIN

v DARMANTO

v DONNA TASTAP TIYANDI

v YOEL UNGKING

v  YUNUS HERMANTO

AKADEMI KEPERAWATAN HARUM

JAKARTA

2009/2010

Kata pengantar

Puji syukur kami panjatkan kepada tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan karunianya kami dapat menyelesaikan makalah dokementasi keperawatan ”source oriented record” (catatan berorientasi pada sumber).

Kami selaku penulis menyadari kemungkinan terjadinya kesalahan atau kekurangan dalam penulisan makalah ini, walaupun demikian kami selaku penulis berusaha sebaik-baiknya sesuai dengan kemampuan kami selaku penulis untuk menyelesaikan makalah ini.

Tak lupa kami mengucapkan banyak terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini, kepada :

1.      Ibu Rosmawati Sitorus,S.Pd,MA.selaku direktur akademi keperawatan harum

2.      Ns.Yeni iswari.S,Kep,selaku dosen mata ajar dokumentasi keperawatan

3.      Kedua orang tua kami yang telah membantu dalam pengerjaan makalah ini baik dari segi material maupun moral.

4.      Teman-teman yang telah membantu dalam mengerjakan makalah ini baik langsung maupun tidak langsung.

Akhir kata kami selaku penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi mahasiswa/ mahasiswi lainnya yang pada umumnya dan khususnya bagi kami selaku penulis makalah ini. Suatu harapan yang tinggi agar makalah ini dapat memberikan sumbangan pikiran berupa kritik dan saran.

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB 1             :  PENDAHULUAN

A.     LatarBelakang………………………………………………………………….…….i

B.     Tujuan Penulisan………………………………….…………………………………...i

C.     Ruang Lingkup…………………………………….………………………..………….ii

D.     Metode Penulisan……………………………………………………………………….ii

E.      Sistematika Penulisan…………………………………......…………………………….ii

                                                

BAB 11           : TINJAUAN  TEORITIS

A.    SOR (Source Oriented Record)

B.     Format SOR

C.     Keuntungan dan kerugian

BAB 111         :  PENUTUP

A.     Kesimpulan……………………………….…………………………………………….iii

B.     Saran…………………………………………………………………………………….iii

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………………………iii

BAB I

PENDAHULUAN

A.   Latar belakang

Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Dimana kita dalam melakukan proses keperawatan tak terlepas dari pendokumentasian,untuk bukti tertulis apabila kita disidangkan kepengadilan karena salah pendokumentasian(catatan keperawatan

B.     Tujuan penulisan

1.      Tujuan umum

Untuk memberikan wawasan kepada mahasiswa/mahasiswi tentang cara pendokumentasian keperawatan yang benar.

2.      Tujuan khusus

a.       Agar mahasiswa/ mahasiswi dapat mengerti dan memahami tentang pendokumentasian klien 

b.      Agar mahasiswa \/mahasiswi mengetahui pentingnya pendolumentasian didalam pembuatan asuhan keperawatan

c.       Untuk memenuhi tugas makalah dokumentasi keperawatan “ SOR”  dari Ns. Yeni iswari,S.kep.

C.    Ruang lingkup

Adapun ruang lingkup dalam makalah dokumentasi keperawatan ini adalah mencakup pembawasan “Source oriented record”( catatan berorientasi pada sumber)

D.    Metode penulisan

Metode penulisan dalam pembuatan makalah ini menggunakan studi kepustakaan dan sumber dari internet yang berhubungan dengan judul “Source oriented record”( catatan berorientasi pada sumber) yang dijadikan panduan dalam pembuatan/penyusunan malakah ini.

E.     Sistematika penulisan

Dalam penlisan makalah ini kelompok kami hanya membahas “Source oriented record”( catatan berorientasi pada sumber)

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

“Source oriented record”( catatan berorientasi pada sumber )

SOR (Source Oriented Record)

            Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.
Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen :

1.      Lembar penerimaan berisi biodata

2.      Lembar order dokter

3.      Lembar riwayat medic/ penyakit

4.      Catatan perawat

5.      Catatan dan laporan khusus

Format SOR

Sumber :                                                                                  tanda tangan & tanggal

P          :  perawat

D         :  dokter

F          :  fisioterapis

G         :  ahli gizi

tanggal	waktu	sumber	Catatan perkembangan
Tanggal/ bulan/ tahun	Waktu tindakan	P	·         Meliputi :1) pngkajian,2) identifikasi masalah,3) perlunya rencana tindakkan, 4) rencana segera ,5) intervensi 6)penyelesaian masalah 7) evaluasi efektifitas tindakkan ,8)hasil ·         Tanda tangan perawat
		D	·         Meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan,identivikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru ·         Tanda tangan dokter
		F	·         Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi, masalah pasien,rencana, intervensi dan hasil ·         Tanda tangan fisioterapis

Source-Oriented Record (SOR)

Istilah : Catatan Tradisional

Setiap orang/bagian/sumber mempunyai catatan sendiri atau

        terpisah

Terdiri dari lima komponen :

1. Admission sheet : biodata
2. Lembar intruksi dokter
3. Lembar riwayat medik

4. Catatan perawat

5. Catatan dan laporan khusus

6. Kartu grafik/pencatatan

•Keuntungan dan kerugian SOR

Keuntungan

1. Menyajikan data secara berurutan

2. Memudahkan perawat untuk secara bebas mencatat berbagai

    informasi

3. Format dapat menyederhanankan proses pencatatn masalah,

    kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

Kerugian SOR :

.

1.      Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi,

                 tidak berdasarkan urutan waktu

2.      Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya

                 bila tidak mengulang dari awal

3.       Superficial pencatatan tanpa data yang jelas

4.      Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk

                 menentukan masalah dan tindakan pada klien

5.      Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.

6.      Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam

                 interpretasi/analisa

7.      Perkembangan klien sulit dimonitor

.                Menghabiskan waktu 

          

           8.   Catatan tdk teratur, berpindah dari satu mas ke mas lain

                tanpa penghubung yg jelas.

BAB III

PENUTUP

A.    KESIMPULAN

Apa bila perawat melakukan suatu tindakan keperwatan tidak terlepas dari pendokumentasian, karena bila tidak ada pendokumentasian perawat tidak bisa dikatakan perawat professional. Pendokumentasian adalah standar keperawatan

B.        SARAN

Kami selaku penulis menyadari bahwa makalah ini tidak terlepas dari kekurangan penulisan kata maupun isi makalahnya, dan untuk itu kami selaku penulis meminta agar pembaca bisa member kritik dan saran yang membangun agar makalah yang buat bisa disempurnakan lagi

DAFTAR PUSTAKA

• http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/06/23/format-dokumentasi-keperawatan/
• http://www.scribd.com/doc/12359380/Model-Dokumentasi-Keperawatan-Rahayu-Iskandar

·         Nursalam,Proses dan Dokumentasi keperawatan: Konsep dan Praktek/Nursalam-Edisi Pertama-Jakarta:Salemba Medika,2001